| Коды |
| Форма по ОКУД | 0345001 |
| по ОКПО | |
ПУТЕВОЙ ЛИСТ №
легкового автомобиля
Организация
(наименование, адрес, номер телефона)
(ненужное зачеркнуть)
Марка автомобиля
Государственный номерной знак Гаражный номер
Водитель
Табельный номер
Удостоверение №
Действительно до
Класс
СНИЛС
Задание водителю
В распоряжение
(наименование)
Адрес подачи
Время выезда, ч. мин.
Диспетчер-нарядчик
(подпись) (расшифровка подписи)
Время возвращения, ч. мин.
Диспетчер-нарядчик
(подпись) (расшифровка подписи)
Опоздания, ожидания, простои в пути
и прочие отметки
Вид сообщения
Вид перевозки
Автомобиль сдал
водитель
(подпись) (расшифровка подписи)
Показания одометра, км
Выезд разрешен
Механик
(подпись) (расшифровка)
Автомобиль в технически исправном
состоянии принял
Водитель
(подпись) (расшифровка)
Движение горючего
| количество, л |
Выдано: по заправочному листу № | |
| Остаток: при выезде | |
| при возвращении | |
| Расход: по норме | |
| фактический | |
| Экономия | |
| Перерасход | |
Автомобиль принял. Показания одометра
при возвращении, км
Механик
(подпись) (расшифровка)
Прошел предсменный медицинский осмотр, к исполнению трудовых обязанностей допущен
(дата) (время)
Мед.работник
(подпись) (расшифровка)
Прошел послерейсовый медицинский осмотр
(дата) (время)
Мед.работник
Предрейсовый контроль технического состояния ТС пройден
Ф.И.О.
(подпись)
Оборотная сторона формы № 3
Номер по по- рядку |
Код заказчика |
Место |
Время |
Пройдено, км |
Подпись лица, пользовавшего- ся автомобилем |
| отправления |
назначения |
выезда |
возвращения |
| ч. | мин. | ч. | мин. |
Результат работы автомобиля за смену:
всего в наряде, ч.
пройдено, км
Расчет заработной платы:
за километраж, руб. коп.
за часы, руб. коп.
Итого, руб. коп.
Расчет произвел
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)